SOP小劇場，從COVID-19防疫看管理

前幾天周刊邀請台灣第一家院內感染醫院的院長進行線上分享，這家財團法人醫院院內感染發生在COVID-19疫情大爆發剛開始的5月份，但我想真正第一家發生院內感染的醫院應該是桃園地區的部立醫院，部立醫院院內感染事件發生更早。1月份部立醫院負責診治確診病患的醫師確診，院內傳播鏈陸續造成醫師、護士、病患、家屬及看護共21人確診，當時我寫了下面這一篇短文。

SOP標準作業流程

這幾天大家緊盯中央疫情指揮中心每天發布的最新疫情消息，全國都在關注部立醫院COVID-19新冠肺炎疫情，是不是會從院內感染發展為社區感染，疫情是否會從桃園地區擴散到大台北地區，搞得有點草木皆兵。新聞中除了最新疫情登上熱搜外，再來大概就是SOP了，從政府官員、媒體名嘴到黎民百姓，大家都能嚷嚷上口。SOP(Standard Operating Procedures)中文翻譯為標準作業流程，維基百科解釋為組織運用有限的資源在有限的時間內，執行複雜事務而設計的內部程序。站在管理的角度，SOP將內部作業流程標準化，以文字或者搭配圖示敘述，只要看得懂操作說明，按步驟操作，不管你是職場老手或者是菜鳥，都能避免錯誤。

定好SOP就沒問題了？

自從媒體傳出部立醫院於1月11日疑因院內感染防控不當，不再收病患，而後有名嘴質疑醫護人員未遵照院內SOP做好防範，導致院內感染…等等，官方說法先是否認，聲明醫護都有遵照院內SOP，進行分艙分流管控。確診者當中有位外籍看護如何染疫，一直查不出來，直到1月20日疫情指揮中心才公布，染疫醫師曾到過不是自己負責的樓層，幫外籍看護照顧的病患進行緊急治療，外籍看護染疫途徑才拼湊出來。

科層組織的挑戰

如果將場景轉換到一般企業，我們會不會有似曾相似的感覺？檢討會議中，老闆追問為什麼這批產品會發生瑕疵，負責生產的責任單位主管第一時間回覆，答案常都是有照SOP進行生產。當老闆派幕僚下去到現場一查，劇情可能翻轉，現場作業員坦承為了要達到公司目標產出量的壓力下，自作主張將機台速度調快之類的話。除了當事人及直屬主管可能會受到公司懲處，責任單位因為這次產品瑕疵、造成公司損失，通常要提出報告，說明本案發生原因、提出未來防範及改善對策。當然，劇本可能不只一套，全看事件發生的真實原因為何，幕僚又是怎麼跟責任單位去喬這事、有多少真相被揭露出來。

修改SOP就好了嗎？

我們可能會去思考是否因為這次產品生產瑕疵，進而需要修改SOP。假設調查人員很有經驗地再追問下去，作業員說出機台老舊造成停機，之前也有發生過，但作業員很快就排除障礙，受影響的生產量不大，所以沒向主管報告。這次排除障礙花費時間較長，因為已經明顯影響生產量，怕被究責，所以就擅自作主、調快機台速度。如果你是責任單位主管，你會怎麼做？如果你是企業經營者，你如何能判斷幕僚呈上來的報告有幾分真實？這可不只是要員工改改SOP就可以解決的吧！也許，可能有人會認為未來數位製造不會出現這樣的場景，沒錯，或許場景會不一樣，但這裡討論的重點是組織裏成員的心態，重點不是發生在什麼樣的場域。

勇於面對問題、開放討論的企業文化才是解方

SOP彷彿是靈丹妙藥，台北市長柯P常上新聞，因為他出身醫界，嘴邊常掛著SOP，要下屬遵照SOP執行，出了問題就檢討SOP，疫情期間成為媒體追逐的對象。SOP不是原罪，當組織內上下交相賊，基層往上報的不是真相，會議中決策者拍板定案，弄假成真，基層只得硬著頭皮去執行錯誤的決策，孰令致之？企業如果能夠形塑面對問題、開放討論的文化，發現問題不是先究責、找人扛責任，才能夠建立主動發現問題、解決問題，從失敗中快速學習的組織。

部立醫院院內感染事件後來經報導指出，醫院有遵照分艙分流，當天因為醫師不足，需要緊急支援跨樓層治療病患，醫師經過緩衝區時防疫消毒動作不完全，導致病毒擴散到不同樓層。這裡不爭誰是第一，不論是財團醫院或者是部立醫院，相信他們發表的成果報告都是根據第一線真實情況、調整因應得出最妥適做法，這才是我們從疫情中學習、最值得分享的知識。